특집 I : 2005년 쟁점 결산
의료시장화: 어디까지 왔고, 무엇이 문제며, 어떻게 대처할 것인가?


우석균 / 건강권 실현을 위한 보건의료단체연합 정책국장




1. 정부의 의료 ‘산업화’론과 한국의 의료현실

1) 이미 시장화 될 대로 시장화 된 한국의료 현실

의료기관의 영리법인화를 막아야 한다는 주장을 하면 많은 사람들에게 이런 말을 듣게 된다. “우리나라 병원은 이미 기업이지 않나요?” 돈벌이에 이미 발 벗고 나서고 있는 의료기관이 영리법인화 되는 것이 과연 무슨 의미가 있는가? 라는 것이다. 이러한 주장은 의료기관 영리법인화를 추진하는 측에서도 흔히 주장하는 논리이다. 이미 기업인 의료기관을 법적으로 기업화해서 합법화 해주고 실제로 자선병원으로 역할을 하는 진짜 ‘비영리병원’인 곳은 세제혜택이나 정부지원을 해주어 ‘시장을 합리화’ 하자는 정부의 주장이 그것이다.
문제는 바로 이러한 현실이다. 한국 보건의료체계는 비영리법인이라는 규정 자체가 무색할 만큼 이미 의료기관들이 돈벌이에 열중하고 있고, 의료기관의 공공성이라는 것이 무색할 정도로 시장화 되어 있다. 이 때문에 ‘이미 살인을 저지르는 자가 대부분이니 아예 살인을 합법화하자’는 식의 해괴한 주장이 정부 당국자의 공식적 주장으로 나오는 것이 그럴 듯하게 여겨질 정도이다.
살인을 예로 드는 것은 과하다고 판단하실 분들이 많을 듯하다. 그러나 그러한 예를 들만큼 우리나라의 의료체계는 이미 상식을 넘어설 정도로 비정상적인 체계이다. 몇 가지 사실만 들어보자

첫째, 공립의료기관의 비율을 보자. OECD 국가들의 평균 공립의료기관의 비율은 75%이다. 그런데 우리나라 공립의료기관의 비율은 8%이다. 공립의료기관이 OECD 국가의 1/10 정도에 불과한 것이 현실이다.
두 번째, 우리나라의 의료보장률을 비교해보자, 우리나라의 공적 의료보장률은 50%를 조금 넘는 것으로 보고되고 있다. 그런데 OECD 국가의 평균 의료보장률은 73.1%이다.
이 두 가지 사실을 기초로 하여 도식화 하면 <표1>과 같다. 매우 도식적이지만, 대체로 OECD 국가들의 경우의 의료보장 체계는 다음과 같은 몇 군으로 나누어진다. NHS 즉 국가의료보장체계를 가지고 있는 영국이나 캐나다, 덴마크, 이탈리아 등의 나라는 오른쪽 맨 위에 속하는 나라들로서 90% 이상의 공립의료기관과 90% 이상의 공적 의료보장률을 의료보장 체계로 가지고 있다. 그다음 그 바로 왼쪽 아래에 속하는 국가의료보험체계를 갖춘 프랑스나 독일 같은 나라들의 경우는 70-90%의 공립의료기관 비율에 약 80% 정도의 의료보장률을 갖추고 있다. 이러한 나라들의 경우 예를 들어 안경이나 온천욕 등이 의사의 처방전 하나로 무료로 제공되는 것은 물론이고 지역사회 재활의학이나 지역사회 정신요양시설 등이 갖추어져 있어 장애인이나 치매환자, 정신지체 어린이들이 무료나 거의 무료로 지역사회에서 의료를 이용한다. 무상의료에 매우 가까운 의료를 제공하고 있는 나라들이다. 대부분의 OECD 국가들이 이러한 나라들 군에 속한다.
이런 나라들과 다른 나라들이 있다. 일본의 경우는 공립의료기관이 35-40%정도이지만 공적 의료보장률이 70% 정도이고 영리의료기관이 허용되지 않는 나라이다.
그래도 일본이 울릉도 정도에 속한다면 미국과 한국은 굳이 비교하자면 독도쯤 된다. 미국의 경우 공립의료기관이 35-40%정도이지만 OECD 국가 중 전국민 의료보험이 없는 유일한 나라여서 민간의료보험이 나라의 의료체계를 지배하고 있고 공적의료보장률의 경우 한국보다도 낮아지고 있다. 이런 나라이다 보니 대부분의 OECD 국가들이 국민총생산(GDP)의 15%(전 세계 의료비를 모두 다 합한 것보다 많은 비용이다)를 쓰면서도 전 국민의 15%인 4500만 명이 아예 아무런 의료보장이 안되어 있고 전 국민 중 반 이상이 우리나라보다 못한 의료보험을 가진 나라가 미국이다.

표1. 의료보장률 비교


그런데 한국을 보자. <표1>에서도 보이듯이 한국이야말로 독도에 속하는 나라이다. 공립의료기관의 비율이 지극히 낮은데다 의료보장률도 지극히 취약하다. 한국은 OECD 국가 중 미국과 더불어 가장 의료가 시장화 된 나라이다.
셋째로, 한국이 다른 나라와 틀린 점은 의료기관에 대한 규제가 사실상 수가제도 이외에 전무하다는 점이다. OECD 국가 중 전 국민 의료보험체계를 가진 나라치고 의료비 지불제도를 행위별 수가제(fee for service)로 시행하는 나라는 한국 외에는 없다. 이러한 의료비 사후지급제도는 의료기관이 의료행위를 많이 하면 할수록 돈을 벌기 때문에 과잉진료가 행해질 수밖에 없다. 예를 들어 중이염 환자의 경우 항생제를 일주일 처방하고 일주일 뒤에 환자를 한번 보면 1회의 진료비밖에 수익을 얻지 못하지만 일주일 내내 주사를 놓아주는 치료를 하면 7배의 수익을 올릴 수 있다. 행위별 수가제의 경우 이렇게 낭비적인 의료를 초래하기 때문에 다른 나라에서는 의료비 사전지급제도를 시행한다. 이러한 의료비 지급제도가 질병별포괄수가제(DRG)나 총액계약제이다. 질병별포괄수가제는 예를 들어 맹장염을 40만원으로 정해놓고 어떤 치료를 하든 40만원을 준다. 과잉진료를 하면 할수록 의료기관이 손해가 되므로 진료비 낭비가 억제된다. 총액계약제는 아예 1년 동안 쓸 예산을 미리 책정해놓는다. 그리고 그 예산의 범위 내에서 의료계에서 스스로 합리적으로 비용을 배분한다.
넷째로, 한국의 경우 보험이 적용되지 않는 항목이 너무 많다. 이번에 건강보험공단에서 조사한 바, 암 환자의 경우 본인부담율이 입원비의 55% 정도였다. 건강보험이 적용되지 않는 항목이 50% 정도이고 이 항목들의 가격은 병원이 알아서 책정한다. 그리고 그 비용은 의료행위를 하면 할수록 많이 받는다.(그림1)

그림1. 암 환자 의료비의 건강보험과 본인부담 항목별 비용비중


세 번째와 네 번째의 사실을 종합하면 정부가 건강보험이 적용되는 항목의 의료수가(의료행위의 가격)를 아무리 알아서 절감한다 하더라도 병원의 수익은 의료행위를 늘리고 또한 건강보험이 적용이 되지 않아 의료가격을 마음대로 책정할 수 있는 항목의 의료행위를 늘림으로써 충분히 보전이 된다. 그리고 이렇게 정부의 통제 하에서 거의 벗어나 있는 의료기관이 92%이다. 이러한 나라에서 병원이 돈벌이 병원이 아니라고 제도를 정해 놓는다고 해서 국민이 병원을 진정으로 비영리기관이라고 느끼기는 매우 힘들다.

결국 문제는 다음과 같다. 현재 정부가 추진하려는 의료기관의 영리법인화는 이미 시장화 될 대로 시장화 된 우리사회의 의료체계를 최종적으로 시장화 체제로 고착시키고, 현재에도 최소한에 그치고 있는 정부의 책임과 규제를 완전히 해체하려는 시도이다. 따라서 현재 우리의 주장은 현재의 비영리법인제도를 지켜야 한다는 것에 멈추어서는 안된다. 현재의 문제를 지적하고 현재 상태가 매우 적절한 상태가 아니라는 점과 정부의 의료기관 비영리법인화가 추진되면 현재의 문제점들이 수십 배 확대될 것이라는 점을 지적하는 방향으로 나아가야 한다. 우리의 주장은 이미 자본 중심의 시장화 된 의료제도의 고삐를 풀어주려는 현 정부의 시도를 비판할 뿐만 아니라 현재 제도 자체의 문제 또한 지적하고 이를 해결할 수 있는 대안을 제출하는 것이어야 한다.

2) 의료기관 영리법인화는 무엇을 의미하나?

의료기관의 영리법인화는 한마디로 병원의 기업화를 뜻한다. 이는 정부에서 친절하게 설명하고 있듯이 “의료기관에 대한 자본의 참여 활성화”를 의미하는데 이는 현실적으로 대형자본의 의료기관에 대한 투자와 그에 대한 이윤의 회수를 뜻한다. 비영리법인은 의료기관에서 벌어들인 돈은 의료기관에만 투자할 수 있도록 법적으로 규제하고 있다. 그러나 영리법인화는 이윤배당을 합리화하는 제도이다. 다시 말해 자본의 최대이윤추구의 법칙이 보건의료부문에서도 그대로 관철됨을 뜻한다.
이는 현재에도 돈벌이에 열중하는 많은 의료기관들이 이제는 자본의 철의 법칙에 따라 최대이윤을 추구할 수밖에 없게 됨을 뜻한다. 의료윤리가 아니라 최대이윤의 법칙이. 인술이 아니라 기업의 논리가 작동하게 되는 것이다.
정부나 영리병원을 찬성하는 사람들은 영리병원화 될 병원이 전체의 많은 부분을 차지하지 않을 것이라고 이야기한다. 그러나 병원협회의 설문에 따르면 병원협회 병원들의 찬성률이 70%를 상회하였다. 이는 상당수의 병원들이 시기상의 차이는 있겠지만 영리병원으로 전환될 것을 뜻한다.
영리병원화는 현재 병원을 규제할 수 있는 제도가 전무한 상태에서 그리고 공공병원이 10%가 안되는 한국의 현실에서는 주주들의 이윤을 최대한 보장하기 위한 형태로의 의료행위를 낳게 될 것임은 분명하다. 비보험 부분의 확대와 고급진료의 확대 등 의료비 상승을 꾀할 수 있는 통로는 너무나 많이 열려 있다.
결국 영리병원화는 의료비의 폭등을 뜻하며, 이는 곧 건강보험재정이 이러한 의료비 폭등을 따라갈 수 없게 됨을 뜻하고, 결국 건강보험 혜택이 축소될 것임은 자명하다.
여기서 우리가 주의 깊게 살펴보아야 할 것은 민간보험의 활성화이다. 건강보험의 보장성이 정체되어 있는 상태에서 정부는 1999년 손해보험사의 질병을 주보험대상으로 하는 민간의료보험을 허용하였고, 2003년 5월 보험업법 개정을 통해 집단별 질병정보를 민간의료보험에 제공할 수 있도록 허용하였다. 그리고 최근 생명보험사가 단체형 실손의료보험을 판매하기 시작하였다. 이 과정에서 생명보험사의 민간의료보험 수입보험료는, 1997년 1조로 총민간보험수입료(49조)의 3.1%에 불과했지만, 2004년에는 총보험수입료 51조 중 11조가 넘어 20% 이상을 차지하는 것으로 확인되고 있다. 2002년부터 판매되기 시작한 CI(critical illness, 암보험, 고혈압, 심장병 등 중대질환보험) 보험의 경우 현재 생명보험사의 주력상품이 되어 있고, 올해 8월 개인 실손형 민간보험이 단체형에서 민간보험으로 확대되면 민간의료보험의 확대 폭은 더욱 커질 것으로 예상된다. 개인 실손형 민간보험은 현재처럼 질병별 또는 입원일별 지불액이 정해지는 것이 아니라 병원에 지불한 만큼의 본인부담액의 상당비율을 대신 지급해 주는 제도이다.
이러한 민간보험의 활성화는 이미 의료비의 상승과 건강보험 보장성의 제자리걸음, 그리고 정부의 민간보험 장려책을 통하여 급속도로 확산되고 있다. 이러한 추세는 영리병원허용과 개인실손형 민간보험의 출시가 이루어지면 의료비폭등->건강보험혜택축소->민간보험 가입확대의 경로를 통해 가속화 될 것임이 분명하다.
이러한 결과는 우선 국민들이 건강보험 이외에 민간보험가입을 통해 이른바 사적 의료비를 이중적으로 부담하게 되는 것을 뜻하게 된다. 그러나 더욱 문제가 되는 것은 다음의 결과이다.

첫째, 개인실손형 민간보험도입은 대형민간보험회사가 병원의 진료비심사를 직접담당하게 되는 것을 뜻한다. 이는 대형민간보험회사가 병원들에 대한 실질적인 지배권을 행사할 수 있는 통로가 될 수 있다. 바로 이러한 형태로 미국에서 민간보험회사가 병원을 흡수하게 되는 경로를 밟았고 이것이 바로 HMO이다. 결국 재벌이나 외국자본이 운영하는 민간보험회사들이 병원을 소유하게 되거나 실질적으로 지배하게 되는 경로를 밟게 될 가능성이 매우 크다.
두 번째, 이와 동시에 건강보험이 축소되면 많은 사람들이 민간보험에 가입하게 된다. 처음에는 건강보험만 가입한 환자나 민간보험에 별도 가입한 환자들에 대한 의료서비스에 대한 차이가 별로 없어 보이겠지만 결국은 점차로 병원이나 민간보험회사들은 민간보험가입환자들에 대한 우대정책을 통해 민간보험 가입을 유도하게 될 것이다. 이렇게 되면 건강보험만 가입한 환자들은 ‘울며 겨자 먹기’로 비싼 민간보험에 가입할 수밖에 없게 되거나 아니면 차별대우를 받을 수밖에 없게 되어 의료비 부담의 증가 및 의료에 있어서의 양극화는 심화된다.
이러한 의료기관의 자본참여의 최종 귀결점은 결국 병원의 건강보험 당연지정제 폐지와 모든 국민의 건강보험 강제가입제 폐지로 귀결될 것이다. 말하자면 삼성생명의 민간의료보험에 가입해야만 삼성병원을 이용할 수 있게 되고 고급병원은 건강보험 환자를 안 받는 사태가 보건의료시장화의 최종귀결점이다.

이것은 단순한 공포 시나리오가 아니다. 현재 미국이 바로 그러한 시스템으로 운영되고 있으며 남미의 많은 나라들에서 실제로 일어나고 있는 일이다. 미국의 경우 전 국민 의료보험을 도입하자는 국민들의 견해가 70% 이상임에도 불구하고 민간보험회사들과 여기에 종속되거나 소유된 의료기관들의 강력한 반대로 의료개혁 시도가 번번이 좌절되고 있다. 결국 이러한 사태는 거꾸로 미국의 굴지의 대기업인 GM이 정크본드로 투자등급이 떨어지게 된 이유가 종업원의 의료보험료의 급상승 때문이라는 분석이 나올 정도로 국민경제에 큰 부담을 주게 된다.

의료기관 영리법인화를 주장하는 정부나 의료산업화론자들의 논리는 의료기관영리법인화 -> 일부 의료기관의 고급병원화 -> 일부소수부유층의 고급진료활성화 및 자본투자의 활성화 -> 고용창출 및 내수경기활성화로 이어지는 구조이다. 그러나 실제로 역사적으로 그리고 현재 세계적으로 일어나는 상황은 이와는 정반대이다. 미국의 경우에는 말할 것도 없고 자본참여를 일부 허용하고 있는 유럽에서도 이러한 의료부문의 자본 참여는 의료기관의 수익성 추구 -> 의료비의 폭등 및 의료기관의 공공성 약화 -> 건강보험의 축소 또는 붕괴 -> 의료이용 및 건강에서의 양극화 심화로 드러나고 있다.

3) 정부의 의료서비스산업화론 무엇이 문제인가?

정부가 주장하는 의료서비스산업화론은 몇 가지 주장으로 대별된다. 이 중 주요한 주장은 서비스 산업 주요성장 동력론, 자본투자처론, 고용창출론, 우수인재론, BT 연계론 등이다. 이 주장을 하나하나 살펴보자.

먼저 서비스산업 주요성장 동력론은 다음과 같다. 서구선진국에 비해 우리나라 서비스산업은 GDP에서 차지하는 비율이 낮고 생산성이 낮으므로 우리나라의 산업 공동화에 대처하기 위한 유력한 수단은 서비스 산업을 육성하는 것이라는 논리이다. 여기에는 이건희 회장이 말하였다는 ‘앞으로 10년 뒤에는 무엇을 먹고 살 것인가’ 라는 질문이 화두로 등장하는 것이 상례이다. 물론 서비스분야가 차지하는 비율이 서구선진국에 비해 한국이 낮고 그 생산성이 떨어지며 앞으로 서비스분야가 성장해야 한다는 지적은 옳다. 그러나 이러한 논리에서 가장 결정적인 문제점은 서구에서의 서비스분야는 국가가 서비스분야의 인프라에 직접 투자하여 국가예산으로 서비스분야를 육성하고 현재도 서비스 분야의 상당 부분이 공공화 되어 있다는 점이다. 이는 기획예산처에서 서비스산업 활성화론의 근거로 제시한 표에서도 그대로 드러난다.
현재 한국의 사회복지지출은, 현재 한국의 소득과 같은 수준일 때의 유럽 국가들에 비해 절반 수준에도 미치지 못한다. 이른바 복지국가들에서는 국민총생산의 절반 이상을 국가예산이 차지하고 있고 또 그 중 절반 이상이 복지관련 비용으로 지출되고 있다. 한국은 국민총생산의 15%만을 국가예산이 차지하고 있고 국가예산 가운데 다시 15% 미만만이 복지관련 사업을 위해 지출되고 있다.
이러한 상황에서 서비스분야의 공공성을 강화하는 방향이 아니라 영리성을 추구하는 자본을 끌어들여 서비스분야를 산업으로 육성하겠다는 것은 그 가치지향점이 옳지 않은 것은 물론이며, 서비스 분야의 시장화·사유화가 권리의 향상이 아니라 국민들의 사회적인 기본권의 박탈로 나타난다는 점에서 올바른 방향이 아니다. 설사 서비스산업의 육성이 생산성향상을 이루어진다고 해도 그 과실은 국민들에게 돌아가는 것이 아니라 일부 주주들에게 돌아간다는 점에서 이는 문제가 심각한 발상이다.

두 번째, 고용창출론이다. 정부는 서비스산업분야 특히 보건과 복지 분야에서 200만개의 일자리를 창출하고 현재 생산성이 낮은 자영업 부문을 퇴출시키는 것을 중장기적 목표로 하고 있다. 그러나 앞에서 이야기했듯이 가장 고용창출효과가 높은 나라는 정부가 말하는 서비스산업화와는 가장 거리가 먼, 즉 국가가 직접 예산으로 투자를 하고 일자리를 창출한 영국과 스웨덴이다.
또한 그 일자리의 성격을 살펴보아야만 한다. 자본이 창출하는 일자리는 현재 비정규직 관련 법안에서도 보이듯이 노동유연성이 대폭 확대되는 비정규직의 창출이다. 이러한 일자리는 기본적으로 노동권의 약화를 뜻할 뿐 아니라 거시경제적으로도 내수경기활성화에 도움이 되지 않으며 특히 사회적 기본서비스의 경우 비정규직의 고용은 서비스의 질을 약화시켜 그 서비스를 받는 국민들의 삶의 질을 악화시킨다. 이는 비정규직의 창출과 이로 인한 내수경제의 악화와 사회양극화를 낳는 현재의 악순환을 보다 큰 형태로 되풀이하는 정책일 뿐이다.

세 번째, 우수인재론과 BT 연계론이다. 이러한 논리는 ‘20년 전 공부 잘하는 사람은 다 이공계로 가서 그들이 우리나라를 먹여 살렸다. 지금 머리 좋은 사람들은 다 의약계로 진출하니 앞으로 그들이 우리나라를 먹여 살리도록 의료서비스를 산업화하자’는 논리이다. 필자는 이러한 논리가 정부 공식문서나 대통령 연설에서 나타나는 것을 보고 놀라움을 감출 길이 없다. 어떻게 지난 몇십 년간의 한국의 경제발전을 몇몇 엘리트들에게 돌리는 이러한 조야한 엘리뜨주의가 한 나라의 정책으로 운위될 수 있는가? 한국을 이만큼까지 끌어 온 것은 몇몇 똑똑한 관료나 정치가 도는 자본가가 아니라 저임금과 열악한 작업환경 속에서 일해 온 수많은 노동자들이었다.
또한 우수인재가 의료계에 간다고 해도 이들을 제대로 생산적인 일에 활용하려면 정부가 산업화한다고 하는 미용성형수술 등에 이들을 활용해서는 곤란할 것이다. 만일 BT 즉 바이오산업에 이들을 활용하려면 정부가 이 분야의 R&D의 기초과학에 투자를 더 해야지 의료서비스를 산업화하는 것이 어떻게 국민에게 이득이 돌아오게 된다는 것인지 현재 상업화될 대로 상업화된 의료를 보면서 우리는 이해할 수가 없다. BT의 경우 의료와의 연관성은 기껏해야 임상실험정도의 연관성이다. 임상실험을 가장 제대로 수행할 수 있는 곳은 제대로 시설을 갖춘 공공의료시설이다. 정부는 BT의 발전과 의료서비스의 산업화가 어떻게 연관되는지를 전혀 설명하지 못하고 있다.

네 번째, 해외환자 유치론 또는 해외유출환자 흡수론이 있다.
해외유출환자 흡수론을 먼저 보면 기본적인 사실 자체가 잘못되었음을 알 수 있다. 고급의료를 찾아 해외로 나가는 의료비가 많으니 이를 한국으로 다시 흡수하자는 주장인데, 이 규모를 정부는 1조원으로 주장했었다. 그러나 이러한 규모의 근거는 터무니없이 삼성병원장 이종철씨가 사석에서 근거 없이 주장한 내용 이외의 근거가 전혀 없는 자료라는 것이 밝혀졌다. 국책연구기관이 직접 자료를 통해 추정한 해외의료 소비규모는 1000억 원이 되지 않는다. 그 중에서도 반 이상은 해외원정 출산이다. 더욱 황당한 내용은 이러한 사실이 모두 밝혀졌음에도 올해 초 노무현 대통령의 연설을 통해 이 내용이 한 번 더 반복되었다는 점이다. 이러한 국내 고급의료수요 흡수론의 실체는 정부의 정책이 얼마나 황당한 근거에 의해 추진되는지를 잘 보여주는 예이다.
또 하나의 주장은 해외환자 유치론이다.
정부가 이러한 논리를 주장하면서 항상 드는 것은 싱가포르이다. 그러나 싱가포르는 병상의 80%가 공공병상이라는 점이 우선 지적되어야 한다. 우리처럼 8%가 아니다. 이러한 바탕 위에서 싱가포르는 공통의 언어를 사용하되 자국에 병원이 절대적으로 부족한 말레이시아와 인도네시아라는 인접국의 환자를 유치하고 있다. 한국의 공공병상이 80%인가? 일본과 중국이 한국과 고통의 언어를 사용하는가? 근거가 없는 주장이다.
중국의 환자를 유치하자는 예를 들기도 한다. 그러나 중국의 경우 이미 외국대학병원들이 진출해 있다는 점에서 이 발상은 현실성이 없다. 중국의 경우 전 국민 중 약 8000만 명 정도가 10억 원 이상의 자산을 소유한 계층이고 이들에게는 영리병원이든 아니든 당장 병원이 필요한 현실에서 외국영리병원을 허용하는 것이 현실이다. 심지어 싱가포르조차도 중국환자의 유치를 위해 중국현지에 투자를 하는 방향을 잡고 있는 상태에서 해외환자 유치론은 설득력이 없다. 일본의 경우 영국이나 동남아에서도 의료문제가 발생하면 자국으로 돌아가는 일본인이 대다수라는 점에서 일본환자 유치는 현실성이 없다.
중국의 경우 의료보험혜택을 받는 인구가 전체 농민인구 중 20%에 불과할 정도로 의료체계가 붕괴된 상태에서 한국이 본받아야 할 대상은 전혀 아니며, 특히 한국은 의료공급이 부족한 상태가 아니라 과잉이라는 점에서 따라야 할 대상이 아니라는 점이 분명해져야 한다.
정부의 해외환자 유치론은 이미 많은 환자들이 한국에서 치료를 받고 있다는 것을 근거로도 들고 있다. 그러나 이러한 해외환자 유치는 매우 부분적일 뿐더러 현재 체계로도 아무런 문제없이 잘 이루어지고 있다.

마지막으로 자본투자처론이 있다. 400조원의 유휴자본이 생산적 분야로 투자되는 것이 필요하다는 논리이다. 사실 이 주장이 정부나 자본의 속셈을 읽을 수 있는 가장 솔직한 주장이기도 하다. 400조원의 유휴자본이 있고 이를 투자할 생산 분야를 찾기 힘드니 이제 공공서비스분야까지 자신의 투자처로 내놓으라는 이야기이다. 그러나 현재 한국의 59% 정도인 노동분배율을 생각해 볼 때 이를 스웨덴 수준인 79%까지는 아니더라도 유럽의 평균수준인 75%까지만 올려도 4-5년이면 400조원은 유휴자본이 더 이상 아니다. 노동자에 대한 초과잉여를 바탕으로 사회공공서비스의 시장화를 주장하고 복지시스템의 붕괴를 주장하는 논리야말로 자본의 솔직한 이윤동기가 어디까지 가는가를 잘 보여준다.

결국 정부가 주장하는 의료서비스산업화론은 그 긍정적 효과로 주장되는 것을 볼 때 근거가 없거나 매우 희박하다고 할 수밖에 없다. 반면 의료서비스산업화론이 가져올 의료비 폭등, 건강보험의 축소 및 붕괴, 건강권의 박탈 등의 부작용에 대해서 정부는 애써 외면하고 이에 대한 아무런 대안을 내놓지 못하고 있다. 최근 정부는 시민사회가 대안 있는 비판을 내놓아야 한다고 말하고 있으나 필자는 오히려 정부가 대안 있는 정책을 내놓으라고 충고하고 싶다. 대안 없는 정부정책의 대표적인 정책이 바로 서비스산업화론이다.

2. 의료시장화에 맞서 우리는 무엇을 할 것인가?

1) 교육·의료 시장화의 현실

통신, 에너지, 철도 등 공공적이고 필수적인 서비스산업의 사유화와 시장화에 이어 우리에게 닥쳐오고 있는 것은 그나마 공공서비스분야의 마지막 남은 부분인 교육과 의료, 그리고 문화, 주택, 상수도 분야의 사유화/시장화/개방화이다. 이는 국가기간산업으로서의 포항제철이나 한국중공업 등에 대한 1차 사유화, 국가네트워크 산업에 대한 2차 사유화시도에 이은 3차 사유화시도라고 부를 수 있겠다.
이러한 교육과 의료분야의 시장화 또한 다른 공공서비스분야의 사유화와 마찬가지로 국제통화기금(IMF), 세계은행, 세계무역기구(WTO)와 그 첨병 노릇을 하는 양자간, 지역간 무역협정(FTA, BIT) 등으로 대표되는 전 지구적인 자본주의의 신자유주의적 압력과 이에 저항하기는커녕 이를 오히려 능동적으로 받아들이는 노무현 정부의 자발적 시장화 조치의 결합으로 추진되고 있다. 특히 올해 12월로 예정되어 있는 WTO 홍콩각료회의의 서비스협정체결을 앞두고 이른바 ‘서비스 분야’의 개방 압력이 심해지고 있다. 사실 교육 의료분야의 영리법인 허용이나 민간의료보험의 도입은 WTO나 FTA에서 조차 아직 말로 머물고 있는데 노무현 정부는 이를 핑계로 영리법인을 허용하고 외국학교와 병원을 국내에 허용하며(이 두 가지는 사실 같은 말인데, 이윤의 본국송출 허용 없이 들어올 병원이나 학교는 없다) 이제는 아예 건강보험을 결단내고 민간의료보험까지 도입하려는 것이다.
의료부문에서는 작년에 경제자유구역법 개정이 이루어져 외국인의 영리병원에 내국인 진료까지 허용하는 법안이 통과되어 사실상 국내의료체계의 이원화가 이루어졌다. 현재까지 국내병원들은 법인형태로 되어있는 병원은 비영리병원만 허용되어 주식회사 등의 형태로 이윤배당이 허용되지 않는다.(교육 부문은 외국학교에 대한 개방이 2005년 7월 통과됨으로서 교육과 의료부문을 분할하여 통과시키는 전형적인 모습을 보여주었다.)

표2. 보건의료 관련 정부추진 법안 현황


이에 더해 특구와 기업도시 등에서 영리성 부대사업 허용 등의 내용이 거론되고 있다. 문제는 이에 그치지 않고 그나마 10%도 안되는 공공의료기관조차 이른바 BTL(Build Transfer Lease, 기업이 짓고 정부에게 사용주체를 이전하고 임대료를 챙기는) 방식을 도입하여 겉으로는 공적 의료기관이지만 사실상 자본이 임대료 형식으로 이윤을 가져가는 형태로 시장화·사유화를 추구하고 있다는 것이다.(이는 교육, 의료기관, 어린이집, 노인요양시설, 공공기관청사, 임대주택 등 모든 분야에 적용한 내용이다. 이러한 민간투자법은 사회운동의 변변한 반대도 없이 2004년 통과되었다.)
2005년에는 이에 더해 제주지역의 국내기업에 대한 교육의료부문의 영리법인화를 추진하였고 기업도시법이나 의료특구법에서도 영리성 부대사업허용이나 외국의료기관의 영리병원허용, 내국인 진료허용을 추진하였다. 이러한 정부의 추진은 제주특별자치법에 대한 반대투쟁으로 제주지역이 경제자유구역 수준의 개방을 허용하는 것으로 일단 법안이 추진되는 형태로 가고 있다. 애초에 제주지역에서 국내기업에 의한 영리병원의 허용을 추진하였던 것이 정부의 의도였으니 만큼 국내기업의 영리병원설립을 막아낸 것은 우리의 분명한 승리이다. 그러나 아직 제주지역을 외국영리병원이나 외국인 학교의 설립이라는 시장화 공세에서 막아내기 위해서는 계속적인 투쟁이 필요할 것이다.

2) 대안은 무엇이고 어떻게 막아낼 것인가?

신자유주의론자들이나 시장화론자들이 제기하는 논점은 항상 관료적인 공공성인가 아니면 시장인가라는 논리이다. 그러나 이러한 시장 외에 다른 대안은 없다는 논리에 우리는 동의할 수 없다. 여러 가지 대안이 존재하고 완전히 일치하지는 않지만 대부분의 사람들이 동의하는 대안도 존재한다. 민주화된 운영체계와 공공재정을 통한 공교육과 공공의료체계의 건설이 우리의 대안이라는 점에 대해서는 대부분 이의가 없을 것이라 믿는다.
또한 현재처럼 이윤추구만을 목적으로 공공서비스가 제공되는 상황 그리고 이러한 사유화 및 시장화 경향이 더욱 강력해지는 현실이 더 이상 지속되어서는 안된다고 보는 것에서는 다수가 동의할 것으로 판단된다. 그러한 점에서 사회운동진영에서의 공동의 대응이 다음과 같이 필요하다고 보며 또한 실현 가능하다고 본다.

가장 중요한 것은 그리고 유일하게 중요하다고 생각되는 것은 공공서비스의 사유화와 시장화/개방화에 반대하는 강력한 연대운동의 건설이다.
우선 산업별 노동운동 간의 연대운동과 강력한 대응이 필요하다. 가스, 철도, 전력분야의 사유화를 저지한 가장 큰 동력은 2002년 2월 3사 노동자들의 공동파업이었다. 이는 산업별 노동운동의 각각의 운동만으로는 성과 있는 투쟁이 불가능함을 보여주는 동시에 강력한 투쟁만이 부분적 개량이라도 얻어낼 수 있음을 잘 보여주었다고 본다. 일본국철노조의 경우 고용승계를 전제로 사유화에 동의하였지만 이들 노동자들에게 돌아온 것은 대대적인 구조조정이었고 국민들에게 돌아온 것은 철도서비스의 수익성 추구로 인한 사회적 권리의 박탈이었다.
이번 제주지역의 투쟁의 경우에도 가장 강력한 힘을 보여주었던 것은 제주지역의 전교조와 병노협(준)과 보건의료노조 등의 연대투쟁이었고 공무원 노조의 투쟁이 가세하면서 더욱 더 큰 힘을 발휘할 수 있었다.

또한 중요한 것은 지역에서의 주민들의 단결된 투쟁이다.
부안에서의 핵폐기물 처리장 반대투쟁은 국가권력에 맞서 지역민의 자결권을 주장하는 운동이 강력한 주민들의 단결을 통해 가능하다는 것을 보여주었다. 특히 시장화가 이른바 지역의 개발논리를 이용하여 지역적 시장화의 형태로 추진되는 지금 지역운동과의 결합은 매우 중요할 것으로 보인다. 현재 제주지역의 시장화가 이른바 ‘홍가포르 프로젝트’라고 불리우며 추진 중이고, 정부는 이를 통해 제주지역을 지방자치의 파라다이스로 만들 것이라고 내세우고 있으나, 실제로는 그 결정과정부터 제주지역민들의 결정권을 철저히 무시하고 있고, 그 내용도 제주도를 무국적의 자본들의 자유영업지역으로 만드는 것 이상이 아니다. 특히 교육과 의료분야에서 제주도민에게 돌아올 것은 권리의 확대가 아니라 그림의 떡인 귀족학교와 귀족병원, 그리고 이를 이용할 수 없는 제주주민들의 교육권과 건강권의 박탈일 것으로 예상되는 과정에서 지역운동과의 결합은 특히 중요하다. 기업도시나 의료특구 등에서도 이는 마찬가지이다.

또한 중요한 것은 시민운동과 노동운동·민중운동간의 연대이다.
2002년의 국가네트워크 산업의 사유화를 막아낸 또 하나의 힘은 앞서 언급하였듯이 시민운동·환경운동과 노동운동 및 농민운동간의 연대였다.

동시에 부문운동 간의 연대가 필요하다.
쌀 개방 반대운동은 노동운동은 물론이고 환경운동, 그리고 보건의료운동과 결합할 때 더욱 큰 힘을 발휘할 수 있다고 생각된다.

올 한해는 특히 하반기는 운동이 상당히 어려운 시기를 통과하고 있다고 보인다. 그러나 이 과정에서도 이루어진 삼성 X 파일 투쟁이나 황우석씨 문제에 대한 투쟁은 여러 투쟁이 어떻게 연대할 수 있고 또 왜 연대해야 하는지를 잘 보여주는 투쟁이었다고 보인다. 또한 연대투쟁만이 승리를 이끌 수 있는 길임을 잘 보여주었다고 판단된다.
역사적으로 분할통치는 지배자들의 고전적인 전략이었고 이에 대한 유일하게 가능한 사회적 대응은 사회운동들 간의 연대였다. 어느 때 보다도 공공서비스분야에 대한 시장화 압력이 가중되는 상황에서 사회적 공공선을 위해 모든 사회운동의 부문을 뛰어넘는, 노동운동과 시민운동의 차이를 뛰어넘는, 심지어 대안의 차이를 뛰어넘는, 강력한 연대가 절실히 요구된다.

의료부문에 있어 의료시장화는 정부가 9월 ‘의료산업 선진화위원회(이하 의료산업위)’를 구성하여 정부 내 의료시장화의 진지를 구성함으로서 대치전선이 명확해졌다. 의료산업위는 총리가 위원장이고 장관급인사가 10인 민간인 위원 20인 중 의약계 대표 7인(병원장 4인, 제약회사사장 3인), 의료기기사 사장 2인 중, 친시장화론 학계 출신인사 5인, 협회대표 4인(병협, 의협 등 공급자 대표)으로 구성하여 편파성의 극치를 보여주었다. 이는 기업과 협회의 정부에 대한 민원창구의 공식화이며 한마디로 의-산-정 복합체를 공식화 한 것이다.
현재 보건의료 노동운동이나 사회보험 노조 등 이 분야의 노동운동과 보건의료단체연합 등의 지식인 운동, 그 외 시민운동진영은 이의 해체를 요구하며 투쟁하고 있다. 특히 노동운동과 보건의료단체연합, 민중의료연합 등은 제주특별자치법 반대운동과 APEC 반대운동을 통하여 의료시장화 반대운동을 벌였다. 그 외에도 삼성 X 파일 반대운동이나 황우석 생명공학 문제에도 개입하여 의료시장화에 반대하고 삼성생명에만 이익을 주는 민간의료보험활성화와 영리병원 반대, 의료산업위원회에 대한 반대운동을 전개하였다.

이제 노무현 정부는 의료시장화의 노골적인 추진을 공식화하였다. 노무현 정부는 비정규직의 확대와 사회서비스 분야 사유화/시장화, 사회복지 축소, 이라크 파병 등으로 그 반민중적인 속성을 명확히 하고 있다. 현 시점은 전체 사회운동이 신자유주의와 그 동전의 양면인 군사주의에 맞선 투쟁으로 단결하는 것이 매우 중요한 시점이다. 그 어느 때 보다도 단일 이슈를 넘어, 부문을 넘어, 보다 큰 공동의 목표를 향한 강력한 연대가 요구되는 시점이다.